Pijn

Inleiding

Meestal is er sprake van nociceptieve pijn (= pijn tgv voortdurende en doorgaande weefselbeschadiging). Soms is er sprake van neuropatische pijn. (=pijn tgv beschadiging van een zenuw(plexus)). Het onderscheid is belangrijk omdat neuropathische pijn NIET reageert op de klassieke pijnstillers. Neuropatische pijn wordt vaak aangegeven als oppervlakkige, brandende of stekende pijn. Karakteristiek is de allodynie (lichte aanraking of blazen op de huid verergert de pijn); patienten zijn vaak niet ik staat om kleren te dragen. Soms komt ook een doof gevoel voor.

Er dient altijd een poging gedaan te worden om de pijn te kwantificeren (Houdt de pijn U uit de slaap? Wordt U tijdens een gesprek steeds afgeleid door de pijn?) Het effect van een interventie op de pijn kan het beste kwantitatief geevalueerd worden mbv de Visual Analogue Scale:

 

Behandeling

Neuropatische pijn
Leg de patient uit dat neuropatische pijn niet reageert op de klassieke pijnstillers cq morfine. Vertel de patient ook dat tricyclische antidepressiva geen klassieke pijnstillers zijn (bijsluitertekst) maar erkend zijn als pijnstillers in de situatie van zenuwbeschadiging. Het eerstekeuzemiddel is amitriptyline (Tryptizol), dat vooral effect lijkt te hebben bij neuropatische pijn met een "brandend" karakter. Bij neuropathische pijn die hier niet op reageert kan, vooral als het pijn met een "messcherp, lancinerend" karakter betreft, het antiepilepticum carbamazepine (Tegretol) geprobeerd worden. Dit middel geeft echter meestal beduidend meer bijwerkingen.

 

A Doseringsschema tryptizol
Oudere patienten

  • week 1 : s avonds 25 mg

  • week 2 : s avonds 50 mg

  • week 3+4: s avonds 75 mg

  • week 5+6: s avonds 100mg

 Jongere patienten

  • dag 1: s avonds 25 mg

  • dag 2-4: s avonds 50 mg

  • dag5-21: s avonds 75 mg

  • week3+4: s avonds 100 mg

 

Hierna kan de dosering evt verhoogd worden tot 150 mg. Het effect treedt meestal na 4-5 dagen op De maximale dosering wordt bepaald door het effect en de bijwerkingen (droge mond, tachycardie, zweten, accomodatiestoornissen)

 

B Dosering Tegretol: 2x100 mg., in 1-3 weken ophogen naar max 1200 mg. per dag, verdeeld over 2-4 dosis.

 

PM

  • De behandeling van neuropatische pijn kan erg moeizaam zijn; volgens de literatuur geeft de bovengenoemde "standaardbehandeling" slechts bij ca 40% van de patienten een bevredigend resultaat;

  • Alternatieven zijn dan: gabapentine (Neurontin, in 3 dagen op te bouwen naar 3 dd 300 mg, evt hierna verder tot 3 dd 1200 mg (bijwerkingen: duizeligheid, sufheid, ataxie), tramadol (werkt vaak beter dan morfine) of toch morfine waarbij vaak zeer hoge doseringen nodig zijn (dus: veel bijwerkingen);

  • Overweeg TENS als additieve therapie (wisselende resultaten in de literatuur);

  • Incidenteel zijn positieve resultaten gemeld bij gebruik van lidocainegel, capsaicine 0,075% FNAcreme 4 dd en ketamine (ivm bijwerkingen instellen in hospice!!);

  • Bij neuropathische pijn tgv compressie van de plexus brachialis (Pancoasttumor)en falen van de medicamenteuse behandeling moet een continue zenuwblokkade van de pl brachialis overwogen worden; neuropathische pijn tgv compressie van de lumbosacrale plexus is veel moeizamer te behandelen.

 

Nociceptieve pijn

Stap 1:

  • paracetamol 4-6dd 1000 mg per os, evt 2-4 dd 1000 mg per zetpil. PS bij forse leverfunctiestoornissen nooit meer dan 4x500 mg;

  • Voeg bij botmetastasen zo nodig diclofenac 3 dd 25-50 mg toe.

Stap 2:

  • Tramadol 3x50 mg, evt te verhogen tot 3x100 mg. Dit medicament geeft nogal eens aanleiding tot misselijkeid, duizeligheid en obstipatie. De misselijkheid verdwijnt vaak na 3- 5 dagen;

  • Indien er een redelijke verwachting is dat in de zeer nabije toekomst de analgeticabehoefte zal stijgen (hetgeen bij patienten met kanker vrijwel altijd het geval is)kan stap 2 overgeslagen worden. Het enige voordeel van tramadol is, dat de patient bij gebruik van dit medicament kan blijven autorijden hetgeen bij gebruik van (andere) opiaten niet is toegestaan.

Stap 3:

  • Lees steeds alle opmerkingen hieronder;

  • Bij zeer hevige pijn: stap 3 overslaan en direct naar stap 4;

  • Bij stap 3 kan gekozen worden tussen oraal morfine, oxycodone, hydromorfone en fentanyl (durogesic)pleisters; tussen deze middelen kan ook geswitched worden. Het middel dat in Calando verreweg het meest gebruikt wordt is de fentanylpleister: indien een patient braankt is er geen probleem met de pijnstilling en het middel geeft minder obstipatie dan de andere middelen.

 

Het van groot belang, dat bij switchen tussen middelen uitgegaan wordt van equianalgetische doseringen waarbij gebruik gemaakt kan worden van de volgende tabel:

Morfine        Morfine       Oxycodone      Fentanyl            Hydromorfon 

oraal             sc                oraal                 pleister              oraal

mg/24 u       mg/24 u      mg/24 u           microgr/u           mg/24 uur

    30                10                   15                      12                         4 

    60               20                   30                     25                        8 

    120              40                   60                     50                       16 

    180              60                   90                     75                       24 

 

Oxycodone (caps a 5,10 en 20 mg)

  • Start oxycodone 2x10 mg., zonodig stapsgewijs te verhogen tot 2x300 mg. of hoger;

  • Het therapieeffect wordt steeds na 24 uur geevalueerd, waarna de dosis aangepast wordt. De dosis wordt vaak te traag opgevoerd; ga steeds met 50-100% van de dosis omhoog;

  • Altijd tegelijkertijd starten met movicolon 1 a 2 zakjes per dag;

  • Voeg bij misselijkheid 4x10mg. primperan toe; bij onvoldoende werkzaamheid Haldol 2dd. 1 mg. proberen;

  • Geef een patient tevens een recept mee voor Oxynorm tabletten voor doorbraakpijn (werking start na 30 minuten en is maximaal na een uur). De dosering bedraagt 10-15% van de 24 uursbehoefte. Indien een patient vaker dan 4x per 24 uur doorbraakmedicatie nodig heeft wordt de oxycontindosering verhoogd.

Hydromorfone (caps a 1,3 en 2,6 mg)

  • Van hydromorfone (Palladon)SR wordt door de fabrikant geclaimd dat gebruik veiliger is omdat de metabolisering bij mn toenemende nierfunctiestoornissen niet verandert. Ook indien men hydromorfone niet als eerste keuze opiaat gebruikt heeft het middel een plaats wanneer opiaatrotatie wordt toegepast. Palladon SR wordt 2x daags gedoseerd en is beschikbaar in capsules van 2,4,8,16 en 24 mg. Ter bestrijding van doorbraakpijn kan gebruik gemaakt worden van een direct afgifte formulering in de vorm van Palladon IR (capsules van 1,3 en 2,6 mg). Bij een opiaatswitch moet ervan uitgegaan worden dat 1 mg hydromorfone equianalgetisch is met 7,5 mg oraal morfine. Parenteraal toegediend hydromorfone is 5x zo potent als oraal hydromorfone.

Fentanyl (Durogesic) pleisters (12, 25, 50, 75 en 100 microgram per uur)

  • Een fentanylpleisters (Durogesic) heeft als voordeel boven een oraal morfinepreparaat dat het pijnstillend effect ook bij braken gewaarborgd is. Een voordeel is ook, dat fentanyl minder obstipatie problemen geeft. Een nadeel is soms, dat het pijnstillend effect pas na 8-16 uur optimaal is en het fentanyleffect 8-16 uur na verwijderen van de pleister aanhoudt. Fentanyl(lipofiel) en morfine (hydrofiel) zijn geheel verschillende stoffen met verschillende aangrijpingspunten. Wanneer geswitched wordt van oxycodone naar fentanylpleisters of vv geldt dat 30 mg oxycodone per dag vervangen kan worden door een fentanylpleister van 25 microgram per uur terwijl omgekeerd een pleister van 25 microgram per uur vervangen kan worden door 30 mg oxycodone per dag;

  • Bij starten altijd extra medicatie voorschrijven voor de eerste 16 uur! (bv Oramorph). Evt kunnen Actiq lollies (transmucosaal fentanyl) a 400 mg meegegeven worden, deze kunnen ook gebruikt worden bij doorbraakpijn;

  • Bij sauna en een warme douche of bad neemt de uptake vanuit de pleister met 25-35% toe hetgeen kan leiden tot tijdelijke verschijnselen van overdosering (sufheid); de pleister is dan ook eerder leeg;

  • Bij cachectische patienten is de werkingsduur van de pleisters verkort en kan het noodzakelijk zijn de pleister iedere 48 uur te vervangen.

 

Algemeen

  • Denk na over co-medicatie;

  • Paracetamol of bij botmeta s NSAID's;

  • Bij onaanvaardbare sufheid tgv. morfimomimetiva ritalin 1 a 2 dd. 10 mg. (voor 12.00 uur geven anders slaapt de patient s nachts niet);

  • Antidepressiva hebben naast een stemmingsverbeterend effect vaak een direct effect op de pijn bv seroxat 1dd. 20 mg;

  • Slaapmiddelen (Normison) en anxiolytica (Seresta) kunnen met fentanylpleisters gecombineerd worden;

  • Schrijf altijd een middel tegen doorbraakpijn voor!!!! Bijvoorbeeld Oramorph of fentanyl (Actiq) lollies;

  • Overweeg of er een indicatie bestaat voor zenuwblokkade (plexus coeliacus-blokkade bij pijn tgv een pancreaskopca of pijnlijke levermetastasen, blokkade van de plexus hypogastricus superior bij pijn in het kleine bekken, blokkade van het ganglion impar bij ernstige pijn in het perineum ), radiotherapie ( mn bij botmetastasen mits hevige pijn niet op zeer veel plaatsen in het skelet gelokaliseerd is) of een epiduraal katheter (NB een epiduraal katheter is vaak niet zinvol bij neuropathische pijn en heeft ook bijwerkingen in de zin van urineincontinentie, soms jeuk, misselijkheid, braken, trekkingen; het pijnstillend effect wordt vaak na enige tijd minder door fibrosering rond de kathetertip); overweeg bij pijn in de wervelkolom of er redenen zijn om te denken aan dreigende compressie van het ruggemerg (mn bij uitstralende pijn of -door de patient vaak niet bemerkte- sensorische uitval of spierzwakte). Dan: overleg oncoloog of neuroloog.

 

Stap 4:

  • Start morfinepompje. Start bij een patient die nog GEEN opioden gebruikt met 2 mg morfine per uur. Indien een patient fentanyl (Durogesic) pleisters gebruikt worden deze DOORGEGEVEN en wordt gestart met een morfinedosis gelijk aan 50% van de equianalgetische dosering (zie boven; vergeet evt escapemedicatie niet mee te tellen). Indien een patient orale opioden (Oxycontin of Hydromorfone) gebruikt worden deze gestaakt. De morfinedosis wordt met tussenpozen van 12 uur geleidelijk verhoogd tot de pijn acceptabel is. In de thuissituatie wordt de patient de mogelijkheid gegeven zichzelf bij forse pijn een extra bolus morfine toe te dienen van 10-15% van de dagdosis morfine.Bij onaarvaardbare pijn kunnen de tussenpozen waarmee opgehoogd wordt teruggebracht worden tot MINIMAAL 2 uur+ de dosis wordt dan steeds met 1 mg per uur verhoogd tot de patient "redelijk" pijnvrij is of onaanvaardbare bijwerkingen (met name sufheid) heeft. Bij korte tussenpozen (2-4 uur) moet ZEER GOED op bijwerkingen gecontroleerd worden;

  • Bij "morfineresistentie" cq pijn ondanks hoge doseringen morfine of transdermaal fentanyl ALTIJD met het MPT overleggen omdat er soms nog zinvolle mogelijkheden zijn zoals het toepassen van een "opiaatswitch" of het toedienen van een NMDA antagonist. Hierbij wordt de patient opgenomen en wordt als regel gebruik gemaakt van intraveneus ketamine S (startdosis 0,25 mg/kg/24uur op geleide van het resultaat en de bijwerkingen geleidelijk op te hogen waarbij voor de meeste patienten de maximale dosering 0,50 mg/kg/24 uur bedraagt); bijwerkingen ketamine: hallucinaties, nachtmerries, jeuk, verwardheid, misselijkheid. Indien parenterale toediening succesvol is, kan hierna getracht worden patient op oraal ketamine om te zetten (orale dosis= 40% van de parenterale dosis)

 

Ernstige opiaatbijwerkingen cq opiaatswitch

  • Let bij het beoordelen van vermeende opiaatbijwerkingen op de comedicatie en de hydratietoestand van de patient: actieve metabolieten van morfine die bijwerkingen kunnen veroorzaken accumuleren in een toestand van volumedepletie en toenemende nierinssuficientie. Dit kan een indicatie voor iv rehydratie zijn;

  • Met name bij neurotoxische bijwerkingen kan het de moeite waard zijn een opiaatswitch uit te voeren. De gedachte hierachter is dat veel bijwerkingen het gevolg zijn van accumulatie van toxische metabolieten met een lange halfwaardetijd. Deze werkwijze is evidence-based. Opiaatswitchen kunnen plaatsvinden tussen (oraal) morfine, fentanyl, oxycodone en hydromorphone. Gestart wordt met 70% van de equianalgetische dosering van het opiaat waarnaar geroteerd wordt; deze dosis wordt zonodig snel opgehoogd.

Hospice Calando   |   Vivaldilaan 2-4   |   3247 EE Dirksland   |   T 0187-609147   |   F 0187-609148   |   info@calando.nl

  • Facebook Social Icon